TRATTAMENTI DI IERI E DI OGGI VARICI ESSENZIALI.

Ogni malato rappresenta un caso particolare che richiede una terapia ad hoc.
Per alcuni non esiste che una sola soluzione, rappresentata,
spesso, dall'associazione di più metodiche. Per altri si possono prendere in esame diverse soluzioni;
e la scelta spetta al malato dopo che questi sia stato ben informato dei vantaggi e degli inconvenienti — precoci, ma anche a lungo termine — di ogni metodo.

LA STORIA, UN'ETERNA RIPETIZIONE
Tremila anni fa
• Ai tempi degli Egizi il papiro di Evers (1550a.C.) proponeva i primi interventi.
• Ai tempi dei Greci, Ippocrate - più prudente dati i mezzi a disposizione in quell'epoca (tre secoli prima di Cristo) - si accontentava della contenzioneelastica.
• Ai tempi dei Romani, Galeno preconizzava lo
sfilamento delle vene, metodica che, attualmente, è
la più usata nei paesi anglosassoni ("stripping").
Ai tempi degli Arabi, Avicenna raccomandava le legature segmentarle. Ci si può chiedere se tutte queste terapie non erano state scoperte prima del 1000.
Il XX secolo, altre metodiche
All'inizio di questo secolo furono inventate due metodiche, ancora attuali: l'interruzione della "eros-se" (l'uncino che forma la safena nel punto in cui si unisce alla vena femorale) e lo stripping per in-cannulazione. Quest'ultima, messa a punto da Keller nel 1905, è stata da principio abbandonata a favore della prima, meno traumatizzante; in seguito questa è stata a sua volta abbandonata quarant'an-ni dopo, a causa delle recidive. La tecnica dello stripping decolla verso il 1945 per la, pressione di Dodd e Myers. Nel decennio seguente vi fu un violento scontro fra i sostenitori dello stripping e quelli della sclerosi isolata, fino a quando una maggioranza concordò sull'associazione dei due metodi, che fu caldeggiata soprattutto in Francia, da Ferrand e Frileux. Le indicazioni di ognuno di questi metodi divennero più ragionevoli.
Gli anni '80 Essi vedono comparire nuove tecniche: il laser, l'elettrocoagulazione, la criochirurgia. Ciascuna conosce il suo momento di gloria: i primi due metodi sono già stati, praticamente, abbandonati.
ARRESTARE LE CAUSE DEL RIFLUSSO ED ELIMINARE LE VARICI
II riflusso causa della patologia
riflusso della safena interna
Dal momento che nella vena iliaca e nella cava non vi sono valvole, il cedimento della prima valvola situata all'inizio della safena interna determina in questa vena, in posizione eretta, un riflusso massivo. Ne consegue un aumento di pressione che provoca una dilatazione del segmento sottostante, nel quale le valvole non possono più collabire. È chiaro come, fino a quando persiste il reflusso, qualsiasi terapia locale sia seguita da recidive.


riflusso attraverso le vene perforanti
In posizione eretta, il ritorno del sangue venoso al cuore è assicurato dai laghi venosi plantari e dalla contrazione dei muscoli del polpaccio. Quando la pressione diminuisce, le vene superficiali drenano in quelle profonde attraverso le crosse della grande e della piccola safena, ma anche attraverso una dozzina di vene perforanti che collegano le vene superficiali a quelle profonde. Se le valvole delle vene perforanti sono inefficienti, il flusso venoso avviene non verso il cuore ma verso le vene superficiali. Le ulcere varicose sono spesso dovute al cattivo funzionamento di una perforante al polpaccio.
riflusso della safena esterna
L'incompetenza della valvola dell'ostio provoca un riflusso in questa vena, in concomitanza della contrazione del polpaccio, e a livello delle perforanti. Il riflusso può anche manifestarsi in posizione eretta, come il riflusso della safena interna, quando si associa un'incontinenza della vena femorale superficiale. Tutti questi deficit valvolari possono essere messi in evidenza con l'esame obiettivo e il Doppler {vedi RMP 161, 1986Cardiologia 41, pag. 29).
LA SOFFERENZA PARIETALE
II riflusso rappresenta l'unica causa? Questa teoria si basa sulla constatazione che gli aborigeni della Polinesia, che passano il maggior tempo della loro vita accovacciati o seduti per terra, non presentano varici, mentre quelli delle città che vivono in piedi o seduti ne hanno. Queste popolazioni, però, adottano regimi alimentari differenti, ed è possibile che il regime dei polinesiani che vivono nelle città sia nocivo per il trofismo venoso.
Numerosi argomenti
A favore di un'alterazione della parete venosa possono essere ricordati i seguenti fatti:
• durante un intervento nel quale si vuole sclero-
tizzare "controcorrente" una vena non varicosa, bi
sogna esercitare una pressione molto importante
per "rompere" queste valvole;
• le vene che vengono usate nei bypass arteriosi solo eccezionalmente divengono varicose, anche se esse passano da un regime di pressione modesta ad uno di alta pressione;
• le varici della gravidanza compaiono ben prima
che si manifesti la compressione da parte dell'utero;
• alcune varici non sono associate a maggior riflusso;
• le legature semplici della crosse spesso sono seguite da recidive;
• l'istologia delle vene varicose mette in evidenza
una interposizione di collagene tra le cellule muscolari.
Tutto ciò spiega come il trattamento isolato del riflusso appaia spesso insufficiente.
GLI OBIETTIVI PRIORITARI DEL TRATTAMENTO
Evitare le complicanze
• Le lesioni arteriose sono rarissime ma possonocausare sequele invalidanti o anche una amputazione; esse possono anche complicare un atto chirurgi
co e una sclerosi mal riuscita. Alcune si sono manifestate anche con chirurghi esperti.
• Le lesioni nervose — specialmente quelle dello sciatico popliteo esterno e le nevralgie del nervo sa-
feno interno — possono essere anch'esse invalidanti. Più la tecnica è rigorosa, minore è il rischio che tali lesioni si manifestino.
Conservare il patrimonio venoso Le vene rappresentano un bene da conservare gelosamente. Bisogna sempre tener presente che, anche a distanza di 30 o 40 anni, si potrebbe rendere necessario un bypass arterioso per salvare un arto ischemico, e che in quel caso la safena rappresenterà un bene ideale (fig. 1); sarebbe tremendo se essa fosse stata tolta per cause insignificanti. In alcuni casi si può salvare un arto grazie ad un by-pass effettuato con safene lievemente patologiche, nonostante la presenza di varici importanti.
Il successo a lungo termine Questa necessità condanna tutti i metodi che non eliminano i riflussi importanti.
Ridurre al minimo le limitazioni socioprofessionali Le necessità attuali richiedono di evitare le ospeda-lizzazioni prolungate (il ricovero medio, per un intervento chirurgico, non dovrebbe superare le 72 ore) e le iniezioni sclerosanti poco efficaci dovrebbero portare rapidamente all'intervento chirurgico.
Evitare le conseguenze antiestetiche La chirurgia o la terapia sclerosante possono lasciare cicatrici fastidiose. Le "incisioni multiple" praticate negli USA sono una delle cause di discredito della chirurgia. L'intervento che chiameremo "stripping" può essere eseguito mediante 3 incisioni che, praticamente, non lasceranno alcuna traccia visibile: una sopra la piega inguinale, nascosta sotto gli slip, un'altra in corrispondenza del malleolo interno, e l'ultima che si confonde con la piega di flessione del cavo popliteo {Jig. 2).
LE POSSIBILITÀ CHIRURGICHE
Le resezioni estese
Eseguite in anestesia locale, loco-regionale o generale, in associazione con lo stripping, esse sono ne-cessarie qualora siano presenti importanti collettori varicosi dei rami collaterali delle safene.

L'interruzione della crosse incontinente
Può essere eseguita in anestesia locale. Essa viene di solito completata con la sclerosi a monte. La tecnica della "clip" sarà presa in esame più avanti. Questo tipo di interruzione risulta spesso sufficiente nei soggetti a rischio e in presenza di varici modeste, nel caso si voglia eliminare il riflusso e conservare la safena. Lo stripping della vena Può essere eseguito in anestesia generale o loco-regionale. Alcuni chirurghi limitano il ricovero ospe-daliero ad alcune ore, altri ritengono più sicuro controllare il malato per tre giorni. Questo stripping comporta sempre la legatura e sezione della crosse allo sbocco della safena interna nella femorale, avendo cura di non lasciare collaterali a valle della legatura. Esso può essere associato anche alla legatura e sezione della safena esterna, alla legatura delle vene perforanti, alla sclerosi o asportazione chirurgica delle collaterali. Per un mese bisogna indossare una calza elastica. La sospensione completa del lavoro varia da 1 a 3 settimane. A lungo termine può rendersi necessaria una sclerosi complementare, per eliminare le varici residue; essa è maggiormente efficace se sono state eliminate tutte le cause del riflusso. Per alcuni malati si possono proporre delle varianti:
• variante alta con resezione della parte superiore
della safena e sclerosi della bassa, però le recidive
sono frequenti;
• variante bassa che consiste nello stripping della sola parte bassa, in assenza di varici a livello della coscia, per conservare la safena interna in previsione di un eventuale bypass.
ACCERTAMENTI PRELIMINARI
Non si fa decollare un aereo se prima non sono state eseguite numerose verifiche. Lo stesso comportamento vale per prendere una decisione di fronte alle varici. Non esiste, infatti, una indicazione o un obiettivo standard, uguali per tutti i pazienti.
• Esiste un circolo collaterale addominale che indichi una trombosi della cava o dell'iliaca (vedi anche
fig. 9 a pag. 23) o un edema monolaterale che denunci la presenza di una flebite profonda? Si può rispondere a questi interrogativi con un esame obiettivo completo e, in caso di dubbio, procedere ad un
Doppler e ad un'ecografia.
• Quale è la ripercussione funzionale ed estetica!
Un recupero che limiti la vita socioprofessionale del
paziente implica un trattamento completo e definitivo.
• Quale è il volume delle varici! Piccole varicosità
depongono solo per una sclerosi periferica.
• Quale è la sede dei riflussi e quale la loro importanza! Qualsiasi riflusso significativo deve subito
essere eliminato.
• Quale è la topografia delle varici! I grandi fasci
laterali necessitano anche di sclerosanti e di legature
sottocutanee.
• Quale è la situazione arteriosa del malato e dei
suoi ascendenti? Un substrato ateromatoso suggerisce la scelta di una metodica che preservi il patrimonio venoso.
Fig. 3
La clip, aperta e chiusa, e la pinza
Il trattamento delle varici è stato per lungo tempo l'oggetto del conflitto tra metodiche differenti eseguite in modo sistematico; ciò significava disprezzare la diversità delle situazioni anatomocliniche. Attualmente i tre metodi classici - la sclerosi, la legatura della crosse e delle comunicanti insufficienti, e lo stripping - presentano ciascuno indicazioni precise. Nessuno di essi esenta da precauzioni di igiene venosa. Molto spesso sono necessarie le associazioni tra queste metodiche e l'uso di farmaci, di calze ela-stiche, e anche di cure termali. Ogni paziente varicoso rappresenta un caso particolare.
LA CHIUSURA DELLA SAFENA MEDIANTE CLIP
L'applicazione di una clip alla safena, usata da non molto tempo, è stata derivata dal suo impiego originale, l'emostasi vascolare. Si tratta di una tecnica semplice, che elimina il riflusso conservando completamente la vena; si tratta in realtà dell'equivalente della legatura della crosse, col vantaggio di poter essere eseguita in anestesia locale.
La tecnica
II filo metallico costituente la clip viene posto sulla vena con l'aiuto di una pinza (fig. 3); la chiusura della pinza assicura il posizionamento della clip e determina l'occlusione del lume venoso. Tra gli altri vantaggi di questa tecnica vi è quello di eliminare il rischio di emorragie - poiché non si ha resezione della crosse - e di lasciare una cicatrice minima e non antiestetica.
I malati non vengono ricoverati in ospedale; essi arrivano al mattino (a digiuno) e lasciano il centro specialistico alcune ore dopo. L'intervento non dura più di un quarto d'ora e viene eseguito in anestesia locale della regione inguinale. Le manovre devono essere delicate, poiché la rottura della vena può essere abbastanza dolorosa e richiedere ulteriori infiltrazioni locali con xylocaina. La dissezione della crosse della safena deve essere perfetta, in modo da assicurare una interruzione completa delle collaterali della vena femorale, analogamente a quanto abbiamo descritto già a proposito della legatura chirurgica di questo importante tratto venoso. Posizionata la clip, si sutura l'incisione con un filo di catgut, facendo portare per una settimana una fasciatura. Le indicazioni Sono praticamente le stesse della legatura della safena. In particolare ricordiamo:
• le varici della gravidanza: dal momento che potrebbero attenuarsi o scomparire dopo il parto, la loro ablazione è discutibile, ma in caso di riflusso significativo il posizionamento di una clip rappresenta una valida indicazione;
• rifiuto della chirurgia tradizionale da parte di alcuni pazienti rappresenta però l'indicazione principale.