Contraccetivi orali di neoplasia

Le pubblicità attorno ai due recenti articoli apparsi su numerose riviste, riguardo al rapporto tra cancro e contraccettivi orali ha destato, come si prevedeva, a grosse reazioni nell'opinione pubblica e ha posto il medico di base in una posizione difficile.

Alle donne è stato detto di farsi consigliare dal proprio medico, il quale, d'altro canto, ha avuto ben poco tempo per valutare l'affidabilità e le implicazioni di questi lavori, che contengono nozioni complesse di epidemiologia ed endocrinologia. Le pazienti che chiedono consiglio al medico si dividono in tre gruppi:

-donne che prendono la pillola vogliono sapere se devono sospenderla o cambiare tipo;
-donne che hanno preso la pillola in passato vogliono sapere se appartengono a una categoria a rischio, per la quale siano necessari controlli particolari;
-donne che non hanno mai preso la pillola vogliono sapere Se e quando potranno iniziare a prenderla.

Neoplasia cervicale
Lo studio della Oxford Family Planning Association1 valutava l'incidenza di tutte le forme di neoplasia cervicale in 3154 pluripare che usavano dispositivi contraccettivi intrauterini e in 6838 pluripare che usavano la pillola (molte delle quali avevano assunto formulazioni contenenti 50 /tg o più di estrogeni). Queste ultime mostravano un'incidenza di neoplasie cervicali superiore del 75% e il rischio era in rapporto alla durata di assunzione della pillola. Vessey e coli, hanno perciò suggerito che la pillola possa agire in modo diretto sulla cervice, ma le prove a conferma di questa ipotesi sono scarse e, come sottolineano gli stessi autori, l'effetto osservato può essere dovuto ad altri fattori, quali l'attività sessuale. L'età al momento del primo rap-portoJ e il numero dei partner5 sono fattori di rischio importanti per lo sviluppo delle neoplasie cervicali, ma in questo studio non sono stati documentati. L'osservazione che le donne che facevano uso della pillola erano un po' più giovani al momento del matrimonio e della prima gravidanza a termine può tuttavia suggerire che abbiano iniziato ad avere rapporti più dei 37 anni con quelle di 314 controlli nella stessa zona. Pike e coli, hanno rilevato che le donne colpite da tumore avevano usato la pillola per un periodo medio di 49,6 mesi rispetto ai 39,2 mesi dei controlli, e che esse avevano una maggiore frequenza di uso della pillola per periodi lunghi prima dei 25 anni. In questo studio non è stato fatto alcun tentativo di verificare le anamnesi riferite dalle donne (a cui in molti casi era stato chiesto di ricordare fatti avvenuti più di 12 anni prima) né di eliminare possibili pregiudizi soggettivi. I risultati di Pike sono senza precedenti, in quanto un'analisi di 12 ampi studi recenti, con casi controllo e di 5 studi di gruppo riguardanti donne che prendevano la pillola, globalmente non ha mostrato associazione tra uso della pillola e tumore al seno7, benché in due lavori851 si osservasse una tendenza all'aumento del rischio nelle donne giovani, che tuttavia non era statisticamente significativa" o lo era solo scarsamente9.
In un rapporto preliminare a questo lavoro, il gruppo di Pike aveva identificato come fattori di rischio aborti spontanei precoci o l'uso della pillola prima della prima gravidanza10, ma quando questo studio è stato ripetuto in Inghilterra intervistando personalmente 1176 donne con tumore e 1176 controlli, Vessey non ha confermato i risultati di Pike; semmai, è stato piuttosto rilevato un effetto protettivo esercitato dalla pillola.
Vessey ha suggerito che la con-traddittorietà dei risultati possa essere imputata a fattori metodologici, tra cui la selezione dei casi da intervistare: sia nel rapporto preliminare10 che in questo articolo2, il gruppo di Pike ha infatti intervistato solo due terzi delle donne che presentavano i requisiti idonei.
Comunque, in tutti questi lavori il numero di soggetti giovani che usano la pillola è basso12, e non si può ignorare il fatto che le ragazze californiane sono state probabilmente le prime al mondo a usare la pillola per lunghi periodi e in giovane età, per cui potrebbero anche essere le prime a subirne gli effetti3. Attendiamo presto un meeting tra i vari gruppi di epidemiologi per confrontare i dati riguardanti le con-sumatrici di pillola in giovane età; sebbene sia auspicabile che ne derivi un certo accordo, sembra tuttavia probabile che saranno necessari ulteriori studi. La parte più controversa dello studio californiano^ è l'indagine che viene fatta sui vari tipi di pillola. È sorprendente come ciascuna delle 470 donne che avevano fatto uso della pillola sia stata in grado, al telefono, di dire qual era il nome della pillola che aveva preso molti anni prima. Benché l'accuratezza di questi ricordi sia al massimo del 75%1Za, e benché non sia stata tentata alcuna verifica dei dati, Pike e coli, hanno attribuito ad alcuni tipi di pillola un rischio di cancerogeni-cità. In tutti i casi, tranne uno, si trattava di formulazioni a elevato contenuto estrogenico, ma Pike ha invece focalizzato la sua attenzione sulla loro "attività progestinica", riportando da un libro di testo13 una tabella dell'attività progestinica calcolata secondo il test di Swyer-Greenblatt14, un test basato sui giorni di ritardo nella comparsa del ciclo, per la prima volta degesterone in circolo25 e i cicli anovulatori^ sono stati associati a un maggior rischio di carcinoma mammario.
Pike- tuttavia suggerisce che, poiché l'attività mitotica delle mammelle2730 (a differenza di quella dell'utero) è maggiore verso la fine del ciclo mestruale, l'epitelio mammario deve essere fondamentalmente diverso da quello endometriale, teoria questa diffìcile da conciliare con la sua ipotesi che la cancerogenicì-tà possa essere misurata basandosi sul test del ritardo di comparsa del ciclo. Comunque, benché le ipotesi di Pike si rivelino a volte inconsistenti e spieghino soltanto alcune delle osservazioni riguardanti il tumore mammario, si tratta pur sempre di un interessante progresso rispetto alle teorie precedenti, che cercavano di identificare l'eziologia del tumore mammario in un singolo ormone.
E molto probabile (come Pike suggerisce a un certo punto) che l'azione cancerogena delle ovaie sulla mammella risieda nell'interazione tra estrogeni e progesterone piuttosto che sui soli estrogeni.

Ciononostante, la teoria del "progesterone" di Pike, così come viene attualmente presentata, è insoddisfacente quanto le precedenti teorie " estrogenicele" confutate dal suo gruppo.

Conclusioni
Che cosa si deve quindi consigliare ai nostri tre gruppi di pazienti? Purché stiano prendendo una formulazione a basso contenuto estrogenico, le donne in trattamento estroprogestinico
non dovrebbero cambiare tipo di pillola alla vana ricerca di una "bassa attività progestinica". Le donne che decidono di continuare a prendere la pillola possono preoccuparsi dell'aumento di rischio nei confronti del carcinoma cervicale, ma questa ipotesi non è ancora provata e tale effetto {ammesso che esista) sarebbe controbilanciato dall'apparente effetto protettivo esercitato dalla pillola verso il carcinoma endometriale e quello mammario2, i quali non sono facilmente individuabili con le attuali procedure di screening.
Le donne di età superiore a 25 anni che iniziano o continuano a prendere la pillola, non hanno alcun motivo di temere un maggior rischio di tumore mammario. E quelle che hanno meno di 25 anni? L'ipotesi che esista una maggiore probabilità di cancro al seno rimane non confermata e certamente controversa, ed è limitata alle donne che hanno usato formulazioni a elevato contenuto estrogenico per più di due anni. Non è quindi giustificato consigliare a una ragazza giovane di smettere di prendere una pillola a basso contenuto estro-genico dopò due o più anni di assunzione. Le ragazze preoccupate a causa delle conclusioni dall'articolo di Pike dovrebbero continuare a prendere la pillola fino al momento in cui gli epide-miologi avranno l'opportunità di riunirsi nuovamente; se dopo di ciò la questione sarà ancora aperta, dovranno allora decidere tra la pillola, con il suo piccolo punto interrogativo, e metodi contraccettivi meno soddisfacenti.
Che consiglio si deve infine dare alle donne più vecchie, preoccupate perché hanno preso la pillola per parecchi anni prima dei 25? Benché possano sentirsi rassicurate dai molti studi esistenti che hanno dato una risposta negativa, vorranno probabilmente un consiglio circa gli esami di screening per il tumore mammario. Le raccomandazioni del-I'American Cancer Society32 per le donne tra i 20 e i 40 anni prevedono l'autoesame mensile del seno e un esame clinico ogni tre anni, che nel nostro paese potrebbe essere eseguito dal medico di famiglia [anche in Italia i medici di base dovrebbero assumersi tale compito, N.d.R.] nei centri della Family Planning Association o nei centri di medicina femminile. Esami cimici più frequenti probabilmente non sono necessari33, mentre la mammografia dovrebbe essere eseguita solo in base al reperto clinico. La mammografia non è mai indicata come procedura di screening rou-tinaria nelle donne di età inferiore a 35 anni.