I RISCHI DELL’AUMENTO DEL LT DELL’IPERPROLATTINEMIA

L'iperprolattinemia rappresenta un quesito diagnostico-terapeutico che il medico di famìglia, l'endocrinologo, il ginecologo, il neurochirurgo ed il neuroradiologo, sono di frequente chiamati a risolvere.
Erroneamente considerata un reperto di scarsa rilevanza clinica. specie quando poco elevata o paucisintomatica, l'iperprolattinemia viene talora sottovalutata, o peggio ancora, curata, senza il necessario approfondimento diagnostico morfologico della regione sellare mediante risonanza magnetica, utilizzando farmaci dopami-no agonisti (bromocriptina e cabergolina). che normalizzano i livelli di plasmatici dell'ormone e consentono di ottenere la scomparsa dei sintomi.
Questo modo di procedere, se da un canto consente di dare in modo semplice un risposta alle attese del paziente attraverso il controllo dei sintomi, dall'altro espone il paziente medesimo a gravi rischi, ed il medico a seri risvolti medico-legali per le ragioni che andremo ad illustrare.
L'iperprolattinemia è [' aumentata concentrazione plasma-tica dell'ormone ipofisario prolattina (PRL), e può manifestarsi sia nelle femmine, sia. più raramente, nei maschi.
Dal punto di vista fisiologico, quest'ormone gioca un ruolo determinante nella regolazione delle funzioni riproduttive. 11 suo effetto in ibi fono sulle gona-dotropine lo rende, infatti, il più potente ed efficace anticoncezionale naturale. La sua funzione principale è quella di inibire l'ovulazione impedendo così, a gravidanza iniziala, l'insorgere di una nuova gravidanza. Parallelamente, stimola la ghiandola mammaria alla produzione del latte.
Concentrazioni plasmati che normali di prolattina vengono considerate fino a 25 ng/ml o 450 mU/L; al di sopra di tali valori, si entra in una condizione di iperprolattinemia.
La tolleranza ali' iperprolattinemia è variabile da soggetto a soggetto. Vi sono donne che presentano amenorrea e galattorrea per valori di PRL di poche unità al di sopra della norma e donne con ciclo conservato anche in presenza di livelli di PRL superiori a 100 ng/ml.
Dal punto di vista clinico l'iperprolattinemia si manifesta con galattorrea, amenorrea e infertilità nelle femmine, riduzione della libido, impotenza. Arresto dello sviluppo puberale e ginecomastia nei maschi. Amenorrea e galattorrea non sempre compaiono associate e l'iperprolattinemia può manifestarsi solo con oligo-amenorrea senza galatlorrea e, viceversa, con galattorrea senza oligo-amenorrea. Spesso, tuttavia, in presenza di elevati valori di PRL plasmatica, anche se il ciclo mestruale appare conservato nelle sue manifestazioni esteriori. 1' ovulazione è assente.
Dal punto di vista dell' inquadramento diagnostico, in presenza di iperprolattinemia, occorre valutare, in diagnosi differenziale, varie patologie, tra cui: adenomi ipofisari secer-nenti prolattina (prolattinomì), patologia espansiva interessante la regione ipotalamo-ipofisaria (iperprolaltinemia da deafferen-tazione i potai amo-ipofisaria), ipotiroidismo. Tarmaci (antì H2, narcotici, tranquillanti, antidepressivi, ecc), stress, sindrome dell'ovaio policistico, gravidanza, insufficienza renale cronica (]' iperprolattinemia è presente nel 50% degli emodializzati), cirrosi epatica.
Da un punto di vista pratico, il primo orientamento diagnostico si effettua prescrivendo un semplice dosaggio plasmatico di prolattina basale, mediante due prelievì da eseguire la stessa mattina, a distanza di 30' uno dall'altro. Il prelievo andrà effettuato dopo una buona notte
di riposo ed un periodo di astinenza da farmaci di almeno 10 giorni; insieme alla PRL verrà eseguito il dosaggio degli ormoni tiroidei. Un'ecografia ovarica escluderà l'ovaio policisiico ed un dosaggio di PRL in infusione eliminerà l'eventuale componente da stress dell' iperprolat-tinemìa. Nei casi dubbi sarà indispensabile la consulenza specialistica dell'endocrinologo per 1' esecuzione di specifici tests di stimolo ed inibizione.
Sulla base dei valori accertati di PRL ci si orienterà nel modo seguente:
L'esistenza di un adenoma dell'ipofisi è aliamente probabile se la PRL supera i 100 ng/ml, ed è certa se supera i 150 ng/ml. In presenza di tali valori dovrà essere prescritta una risonanza magnetica della sella turcica che confermerà la diagnosi.
Se la prolattina è compresa tra 25 e 100 ng/ml. dopo avere escluso una gravidanza in corso, la cirrosi epatica, l'insufficienza renale cronica, l'ipeprolattine-mia da farmaci e dopo aver corretto un eventuale condizione di ipotiroidismo. si potrà pensare ad una iperprolattinemia essenziale, ad una iperplasia a cellule lattotrope. ad un adenoma dell' ipofisi secernente prolattina, ad una iperprolattinemia da deafferentazione ipotalamo ipofisaria provocata da un pseu-doprolattinoma {cioè da un adenoma ipofisario secernente ormoni diversi dalla prolattina o non secernente), o da un processo espansivo intra e/o soprasellare (granuloma, cranio fari ngio-ma. meningioma eccj. In tutti questi casi, prima di intraprendere una terapia farmacologica con DA agonisti. la diagnosi dovrà essere precisata mediante risonanza magnetica della sella turcica.
Solo tale condotta mette al riparo il paziente da gravi conseguenze per la salute ed il medico da seri risvolti medico-legali.
Ci sembra utile riportare un caso clinico emblematico.
Una paziente di 42 anni giungeva alla nostra osservazione per riduzione del visus, su indicazione dell'oculista, che aveva riscontrato atrofia ottica e deficit del campo visivo.
Dieci anni prima, la paziente aveva portato a termine una gravidanza, seguita da allattamento al seno, per circa set mesi. Ad un anno dalla fine dell'allattamento, la paziente presentava ancora oligomenor-rea e modesta galattorrea.
Ripetuti dosaggi di PRL avevano evidenziato una modesta iperprolattinemia. con valori compresi tra 35 e 50 ng/ml. Pertanto la paziente era stata posta in trattamento con bromocripti-na a basse dosi, ottenendo la normalizazione del quadro pro-lattinemico. la regolarità del ciclo mestruale e la scomparsa della galattorrea. Successivi tentativi di sospensione dal farmaco avevano determinato la recidiva dei sintomi e, per tale ragione, la terapia era stata stabilmente praticata nel tempo tino alla nostra osservazione.
Eseguita una RM encefalo con studio della sella turcica, si evidenziava un voluminoso tumore intra e soprasellare a prevalente componente cistica, con nodulo murale solido, compatibile per craniofaringioma, di cm 5x2,5x2. Una successiva TC encefalo confermava la diagnosi neuroradiologica mettendo in evidenza microcalcificazioni nel contesto. Un intervento di asportazione microchirurgica mini-ìnvasiva, endoscopio-assistita del tumore per via en-donaso-transsfenoidale, consentiva la conferma istologica della diagnosi, ed il parziale recupero della funzione visiva.
La corretta diagnosi etiopa-togenetica dell'iperprolattinemia ed il suo conseguente trattamento venivano pertanto effettuati con circa 8-9 anni di ritardo rispetto alla comparsa dei primi sintomi, con tutte le prevedibili ricadute sul piano terapeutico.
In conclusione: ]' iperprolattinemia può essere un campanello di allarme di gravi patologie pertanto, in tutti i casi in cui non è possibile risalire ad un'etiopatogenesi certa, sulla base dei dati clinico-anamnestici, prima di intraprendere un trattamento sintomatico con DA-agonisti, occorre escludere la presenza di un processo espansivo intracranico eseguendo una risonanza magnetica della sella turcica.